各医保门诊慢性病及城乡居民医保“两病”政策

　　·城乡居民医保慢性病政策·

　　我院可申报的城乡居民医保门诊慢性病病种有：

　　（1）恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗（2）肺动脉高压（3）血友病（4）儿童脑瘫（限12周岁及以下）（5）肝硬化失代偿期（6）再生障碍性贫血（7）苯丙酮尿症（限18周岁及以下)

　　各病种支付限额如下： 

　　办理需要的材料：

　　1、慢病备案表（由医生在OA填写）

　　2、医保卡（电子医保凭证）

　　3、副主任及以上医师出具的近期病情诊断证明

　　4、确诊病历复印件

　　5、明确相关基本诊断的检验、病理等检查报告单原件，使用靶向药的还需根据药品目录要求提供基因检测报告

　　6、身份证复印件（或户口簿复印件）

　　“两病”病种：高血压、糖尿病

　　“两病”支付范围：医保目录内降血压或降血糖药品

　　“两病”报销比例：“两病”仅在二级及以下医院享受报销政策，报销不设起付线，卫生院和社区卫生服务中心报销比例为65%，旗县区医院和旗县区中蒙医医院报销比例为60%。

　　年度最高支付限额：认定为糖尿病或同时认定高血压、糖尿病的年度最高支付限额为600元；认定为高血压的年度最高支付限额300元。

　　享受“两病”待遇的参保人员还可享受城乡居民门诊统筹待遇。

　　办理“两病”流程：“两病”认定流程由三级医院进行，携带门诊（住院）确诊病历到医保科领取“两病”申请表，申请表由副主任及以上医师填写，填写后携带申请表、医保卡、副主任及以上医师出具的近期病情诊断证明、病历（住院或门诊）复印件、身份证复印件（或户口簿复印件）。

　　·呼市职工医保慢性病政策·

　　一、我院可申报的慢性病病种

　　（1）恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗（2）肺动脉高压（3）肝硬化失代偿期（4）帕金森

　　二、病种认定

　　（一）职工基本医疗保险参保人员向定点医疗机构提出申请，由定点医疗机构负责组织医保慢特病责任医师对参保人员申请进行认定和网上填报，定点医疗机构医保部门负责审核管理，并将审核结果及时告知申请人。

　　（二）定点医疗机构和“双通道”定点零售药店均可享受门诊慢特病待遇。

　　（三）市医疗保险服务中心负责提供经办服务、日常协议管理和年度考核。

　　三、认定标准

　　门诊慢特病认定标准按照国家临床诊断标准或相关专业委员会的诊疗指南确定。

　　四、支付范围

　　符合内蒙古自治区基本医疗保险《药品目录》和《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》，治疗门诊慢特病必需的药品和诊疗项目的医药费用由医保基金按规定支付。

　　五、待遇标准

　　职工基本医疗保险门诊慢特病起付标准、支付比例和最高支付限额具体标准如下：

　　（一）参保人员在门诊慢特病定点医药机构发生符合病种支付范围的医药费，一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为300元。

　　（二）门诊慢特病一个年度内支付医疗费的最高限额为基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险金支付限额之和。

　　（三）门诊慢特病统筹基金并入医疗保险年度支付累计，合并计算，年度内不得超出基本医疗保险、大额医疗保险和公务员补助医疗保险的最高支付限额。

　　（四）基本医疗保险门诊慢特病统筹基金起付标准以上，年度最高支付限额以下，符合政策规定的医疗费用按照下表所列比例支付，个人负担部分符合公务员补助相关规定的由公务员补助再次按规定比例支付。

　　（五）门诊慢特病治疗必需的检查费、化验费，按照病种支付比例报销。

　　（六）患有两种以上慢特病的参保人员，可同时申请，一个年度内起付标准为300元，支付限额分别计算，最高不得超过我市政策规定各项医疗保险的最高支付限额。

　　（七）享受门诊慢特病治疗的患者，不得同时享受门诊统筹待遇。

　　六、参保人员有下列情形之一，不享受职工基本医疗保险门诊慢特病待遇。

　　（一）参保人员在待遇享受等待期内的；

　　（二）参保人员住院期间的；

　　（三）医疗保障政策规定的其他情形。

　　附各病种支付限额：

　　·内蒙职工医保慢性病政策·

　　一、我院可申报的慢性病病种

　　（1）恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗（2）肺动脉高压（3）肝硬化失代偿期（4）帕金森

　　不在上述范围内的原门诊特殊慢性病病种，全部纳入普通门诊统筹。

　　二、自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病起付标准、最高支付限额、支付比例和支付定额如下：

　　（一）参保人员在门诊特殊慢性病定点医药机构发生符合政策范围内的医药费用，一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为300元。

　　（二）门诊特殊慢性病在统筹基金和大额保险基金支付范围内合并计算，一个年度内最高支付限额30.5万元。

　　（三）起付标准以上3.5万元（含3.5万元）以下的费用，支付比例为80%，3.5万元以上最高支付限额以下的费用，支付比例为90%。

　　（四）普通门诊统筹年度起付标准为1000元，参保人员在普通门诊统筹定点医药机构就医购药时，符合医保政策范围的医药费，在职职工每年可报销5000元，退休职工每年可报销6000元。

　　在不同等级医疗机构门诊就医购药报销比例是不一样的。三级定点医疗机构，在职职工报销60%、退休人员报销65%；二级及以下定点医疗机构，在职职工报销80%、退休人员报销85%。定点零售药店，在职职工报销60%、退休人员报销70%。

　　（五）门诊特殊慢性病支付定额如下：

　　（六）患有上述疾病的参保人员可申报门诊特殊慢性病待遇，患有两种以上病种的可同时申报，审批通过后，执行一个起付标准。

　　（七）因病情变化或发生其他疾病需住院治疗的，住院期间不享受门诊特殊慢性病待遇。

　　（八）享受门诊特殊慢性病的可同时享受门诊特殊用药待遇，享受门诊特殊慢性病和门诊特殊用药的不可同时享受普通门诊统筹待遇。

　　三、参保人员申报门诊特殊慢性病时，需提供以下材料：诊断证明书原件、与申报病种相关的完整住院病历、有效身份证件。

　　四、参保人员向相关定点医疗机构提出申请，由定点医疗机构门诊特殊慢性病审核责任医师进行认定，定点医疗机构医保部门负责对申报材料进行审核备案。自治区医疗保险服务中心复核通过后，参保人员可凭《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》自愿选择门诊特殊慢性病定点医药机构就医购药。门诊特殊慢性病病种认定标准严格按照国家临床诊断标准或相关专业委员会的诊疗指南确定。

　　五、参保人员因病情需要调整治疗方案的，由审核责任医师开具处方，定点医疗机构医保部门负责对处方进行复核并加盖公章。参保人员凭《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》和定点医疗机构开具的处方，在定点医药机构就医购药。

　　六、区内异地就诊人员和已备案的跨省异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员，可凭就医地定点医疗机构开具的处方在异地定点医药机构就医购药。

　　七、参保人员医保关系转移至其他统筹区的，自治区本级门诊特殊慢性病待遇将自动终止。从自治区内其他统筹区转入至自治区本级的参保人员，如已享受门诊特殊慢性病待遇且在自治区本级病种范围内的，由定点医疗机构负责复核和登记备案，无需重新认定。

　　八、可在以下定点医药机构均享受普通门诊统筹相关待遇：

　　医疗机构：自治区本级一级及以上定点医疗机构和门诊特殊慢性病定点医疗机构。

　　定点零售药店：2022年8月31日前已纳入自治区本级“双通道”和门诊特殊慢性病定点零售药店。

　　九、参保人员一个年度内未就医购药的，视作自动放弃门诊特殊慢性病待遇。